После отчисления 760 тыс. человек из планов ACA администрация Трампа возвращает некоторых из них. Антифродовые меры затрагивают людей в штатах, которые используют Healthcare.gov для покупки медицинского страхования по Закону о доступной медицинской помощи. Не все из 760 000 отчисленных — «фантомы», как утверждало правительство.
В конце прошлого месяца администрация Трампа объявила, что исключила 760 000 человек из списков Закона о доступной медицинской помощи (ACA), заявив о мошенничестве и неправильных регистрациях и обещая миллиарды долларов потенциальной экономии для налогоплательщиков.
Не все из отчисленных были зарегистрированы мошеннически, узнало KFF Health News. Источники из страховой отрасли сообщили, что Центры по обслуживанию Medicare и Medicaid (CMS) восстановили небольшое число людей, чье покрытие не должно было быть прекращено. В дальнейшем таких восстановлений может быть больше, если застрахованные обнаружат, что остаются без страхования, когда попытаются воспользоваться покрытием.
Тем не менее сторонники таких мер, в том числе Брайан Блейз из Paragon Health Institute, который предоставлял многие спорные выводы в пользу версии о массовом мошенничестве при регистрациях в ACA, считают, что эта чистка была давно назревшей. Другие эксперты по политике выражают сомнения в том, скольких законных потребителей затронула эта широкомасштабная проверка, возможно потому, что они не открыли письмо от страховщика или не ответили на звонок.
Вопросы продолжают возникать, даже несмотря на то, что вторая фаза антифродовой кампании уже началась. Дополнительно проверяются 419 000 регистраций. Страховщики должны сообщить CMS, сколько из этих застрахованных не ответили на попытки контакта «где-то в середине-конце ноября, после промежуточных выборов», сказал Дэвид Мерритт, старший вице-президент по внешним связям в Ассоциации Blue Cross Blue Shield.
Он подтвердил, что некоторые члены BCBS входят в число тех, кого восстановили. Он также сказал, что у CMS есть ускоренный процесс рассмотрения для тех, кто обнаружит, что их неправильно отчислили.
В целом, однако, администрация предоставляет мало подробностей о приостановках — например, насколько активно велась работа по установлению контакта с целевыми людьми, сколько времени занимает восстановление покрытия после обнаружения ошибочного отчисления и сколько таких отчислений было отменено.
«Возможно, часть этих регистраций действительно была неавторизованной, но также может быть, что люди потерялись в суматохе и имеют действительную регистрацию. Без дополнительной информации почти невозможно судить», — сказала Кэти Кит, директор Центра политики в области здравоохранения и права при Школе права Джорджтаун. «То, что они не слишком прозрачны, тоже многое говорит», — добавила она об администрации.
Сокращение регистраций является частью более широкой республиканской стратегии сосредоточиться на мошенничестве в государственных программах, включая Medicaid и уход в хосписах, что, по опросам, резонирует с избирателями Республиканской партии.
Заявления от чиновников
На пресс-конференции 14 октября министр здравоохранения и социальных служб Роберт Ф. Кеннеди-младший и администратор CMS Мехмет Оз заявили о прекращении в этом году субсидий для около 189 000 участников ACA, имевших дублирующее покрытие Medicare, Medicaid или по программе детского страхования CHIP — при этом они ссылались не на мошенничество, а на неспособность выявить параллельные регистрации или продолжающееся покрытие у умерших людей. Они отметили усилия, начатые в прошлом году администрацией Трампа, по восстановлению более частых проверок сопоставления данных, чем при предыдущей администрации.
Неавторизованные регистрации, совершенные недобросовестными страховыми агентами, желающими получить комиссионные, и другие возможные нарушения на рынке ACA — например, подача заявителями некорректных оценок дохода — вызывают обеспокоенность уже несколько лет, и ведутся большие споры о масштабах проблемы.
Тем не менее политическое влияние этого шага остается неопределенным. Расходы на здравоохранение наряду с ценами на бензин являются одной из главных забот избирателей. Вероятно, что многие отчисленные из ACA находятся в «красных» штатах, таких как Техас, Флорида, Луизиана и Миссисипи. В этих регионах с 2020 по 2025 год наблюдался быстрый рост регистраций в ACA, частично благодаря теперь истекшим усиленным субсидиям, введенным при президенте Джо Байдене. Кроме того, отмены касаются только штатов, которые используют федеральную площадку Healthcare.gov. 21 штат, полностью управляющий собственными рынками, как правило, имеет более надежные программы предотвращения мошенничества и сообщал о немногих или вовсе отсутствующих случаях неавторизованных регистраций, которые преследуют федеральный рынок.
Реакция и последствия
«Наличие реакции будет зависеть от того, допустила ли правительственная служба ошибку, и от того, попытаются ли люди получить медицинскую помощь и обнаружат, что их покрытие больше не активно», — сказала Адрианна МакИнтайр, доцент политики в области здравоохранения и политики в Школе общественного здравоохранения им. Т.Х. Чана при Гарварде.
По информации, которую агентство предоставило KFF Health News, в июне CMS отобрал для дальнейшего рассмотрения почти 1,2 млн регистраций, которые имели все четыре предупреждающих признака мошенничества по оценке агентства:
- В заявлении отсутствовал номер социального страхования или номер иммиграционного документа.
- В процессе регистрации участвовал брокер.
- По плану не было ежемесячной премии.
- У застрахованного не было контакта со страховщиком и не было поданных страховых требований.
Затем, как сначала сообщило KFF Health News, CMS направил списки таких аккаунтов ACA конкретным страховщикам, поручив страховщикам их проверить и использовать как минимум два способа контакта — например, телефонный звонок и письмо — чтобы попытаться связаться с застрахованными. Владельцам полисов давали 30 дней на ответ на контактные попытки страховщиков и предоставление недостающей информации. CMS отчислял тех, кто не отвечал.
Джонни Уоллин, главный операционный директор Marketplace Insurance Exchange из Техаса, который помогает клиентам примерно в 35 штатах оформить покрытие, сказал, что страховщики обращались в его организацию за помощью в контакте с людьми из списков CMS, что вызвало «всеобщую мобилизацию» со стороны агентов, чтобы связаться с клиентами, некоторые из которых отдыхали за границей.
«Заставить их взять трубку непросто», — отметил он, хотя полагает, что его агенты имели лучшие шансы получить ответ, чем страховщик, потому что клиенты знакомы с их номерами телефона. Тем не менее им не удалось связаться примерно с 60 такими людьми.
Кроме того, его команда была привлечена страховщиками для помощи в контакте с теми, кто попал в прицел второй фазы проверки CMS. Недавний случай касался клиента, которому нужно было загрузить свою новую грин-карту после истечения срока предыдущей, но языковой барьер означал, что ему пришлось взять отгул на работе, чтобы прийти и получить помощь агентов с этим процессом.
Финансовые аспекты
CMS не предоставила список страховщиков, с которыми связывалось агентство, но общедоступные документы показывают, что одной из компаний была основанная в Нью-Йорке Oscar Health.
В августовском телефонном разговоре с аналитиками и инвесторами генеральный директор Марк Бертолини сообщил, что компания проверяет файлы и «есть ряд случаев, где мы действительно имели контакт» с людьми из этого списка. Иными словами, компания связывалась с застрахованными, которые оказались в фокусе подозрений CMS в мошенничестве.
Он не уточнил, скольких удалось найти. Компания отказалась комментировать эту статью, ссылаясь на добровольный «период тишины», во время которого публичные компании ограничивают раскрытие информации перед выпуском отчетности.
Вместе с тем в документе, поданном в Комиссию по ценным бумагам и биржам, Oscar Health оценивала, что 250 000–300 000 ее членов могут быть отчислены из-за усилий CMS. Национально у компании было около 3 млн членов во втором квартале, и она сообщала о высокой прибыли.
В целом число зарегистрированных в ACA резко сократилось, упав почти на 3 млн в первые несколько месяцев года, чему во многом способствовало истечение усиленных субсидий в конце прошлого года. Администрация Трампа также частично приписывает себе заслугу в сокращении, заявляя, что сосредоточение на устранении неправомерных регистраций и другие изменения, такие как отмена специального круглогодичного периода регистрации для малообеспеченных, привели к снижению.
CMS также приостанавливала деятельность некоторых брокеров за неправильное поведение и запретила новым брокерам регистрировать клиентов в страховании ACA на федеральной площадке в предстоящий период открытой регистрации.
CMS не ответил на запросы о данных с подробностями причин, по которым были отменены регистрации. Какой процент застрахованных был признан неподходящим из-за неверного указания дохода или потому, что у них было другое медицинское покрытие, например, через работодателя? Сколько — потому что в заявках на ACA отсутствовали иммиграционные документы или номера социального страхования?
«В настоящее время нет дополнительных данных для предоставления», — ответил пресс-офис агентства.
Вне администрации люди высказываются более категорично.
«Это были явно фантомные застрахованные», — сказал Блейз из Paragon. По его мнению, более 99% отмен касаются нулевых премий, на которые людей оформляли недобросовестные колл-центры без их ведома, или людей, которые вообще не существуют.
Блейз сказал, что у страховщиков был большой стимул связаться с застрахованными, потому что они потеряли бы субсидии, которые им платились, если планы были бы отменены.
И для тех, кто оказался затронут несправедливо, Блейз и чиновники администрации Трампа говорят, что все, что им нужно для восстановления, — это позвонить на рынок и предоставить свой номер социального страхования или другую недостающую информацию.
«У всех есть политический стимул сделать этот процесс простым», — сказал Блейз. «До выборов остался месяц».
Но, как показали предыдущие публикации, не всегда быстро удается отменить или восстановить план ACA после неавторизованной регистрации или смены, даже когда потребитель сам обнаруживает это и обращается на рынок.
Брокеры и аналитики отмечают, что некоторые из факторов, использованных для поставления под сомнение регистраций — например, отсутствие страховых требований по плану в течение года — не так уж необычны. Многие люди, например, не посещают врача или больницу в течение года.
Страховщики «хотят иметь этих здоровых людей в пуле, чтобы помочь снизить ставки», — сказал Роннелл Нолан, президент и генеральный директор Health Agents for America, торговой группы страховых агентов по здоровью. «Мы против мошенничества, и CMS позволило многому мошенничеству происходить. Но мы не хотим, чтобы людей отменяли лишь потому, что они просто не ходили к врачу».
И даже с учетом обязательной CMS рассылки не все отвечают на звонки с незнакомых номеров или открывают свою почту или электронные письма.
Недавний маркетинговый отчет показал средний «процент открытий» электронных писем на уровне 28,6%.
Эксперты по политике также отмечают, что отсутствие номера социального страхования в заявке ACA может указывать на фиктивного застрахованного, но может быть и просто упущением, или номер может не требоваться, например, для ребенка, если взрослый подает заявку и не оформляет покрытие на ребенка.
«Будут законные люди, у которых нет требований или кто не отвечает на запрос страховщика», — сказал Мэтью Фидлер, старший научный сотрудник Брукингского института. «Если цель — нацелиться на мошеннические регистрации, то то, что сделала CMS, лучше, чем отбрасывание людей случайным образом, но, вероятно, не полностью точно».
KFF Health News — национальная редакция, производящая глубокие репортажи о вопросах здравоохранения и являющаяся одной из основных операционных программ в KFF — независимом источнике исследований политики в области здравоохранения, опросов и журналистики.
NPR не предлагает и не принимает деньги за освещение или интервью. Любой, кто делает такое предложение или запрос, не является сотрудником NPR и не представляет NPR.